A. Pengertian
Luka bakar merupakan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh panas cairan, api, uap, bahan kimia, listrik, radiasi matahari dan gesekan atau friksi.
B. Pathofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi.
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.
C. Klasifikasi Luka Bakar
1. Menurut Kedalaman atau Karakteristik Luka Bakar
Karakteristik luka bakar dari Smeltzer dan Bare Brunner and Suddarth’s Medical Surgical Nursing, Ed. 8, Philadelphia 1997, Lippincott
| Kedalaman | Jaringan yang terluka | Penyebab yang lazim | Karakterisitik | Nyeri | Penyembuhan | |
| Ketebalan superfisial (derajat I) Ketebalan parsial superfisial (derajat IIA) Ketebalan parsial dermal (dalam derajat II B) Ketebalan penuh (derajat III) | Kerusakan epitel minimal Epidermis dan dermis minimal Keseluruhan epidermis sebagian dermos) Semua yang diatas dan bagian lemak subkutan. Dapat mengenai jaringan ikat otot, tulang. | Sinar matahari Kulit dan cairan hangat Benda panas, nyala api, cedera radiasi Nyala api yang berkepanjang listrik, kimia dan uap panas. | Kering, tidak ada lepuh, merah pink, memutih dengan tekanan Basah, pink atau merah, lepuh sebagian memutih kering pucat, berlilin, tidak memutih. Kulit terkelupas, avaskuler,pucat, kuning sampai coklat. | Nyeri Nyeri, hiperestik Sensitif terhadap tekanan Sedikit nyeri | Sekitar 5 hari Sekitar 21 hari, jaringan parut minimal Berkepanjangan membentuk jaringan hipertrotik, pembentukan kontraktur. Tidak dapat beregenerasi sendiri membutuhkan tandur kulit. |
2. Menurut Lokasi Luka Bakar
Luka bakar pada kepala, dada dan leher seringkali mempunyai kaitan dengan komplikasi pulmonal.
Luka bakar yang mengenai wajah sering yang menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis, aurikular dan rentang terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut.
Luka bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan terapi fisik dan okupasi yang lama dan memberikan dampak pada waktu bekerja dan atau kecatatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan.
Luka bakar pada area perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan faeces.
Luka bakar sirkumferensial extremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan vaskular distal.
Luka bakar sirkumferensial thoraks dapat mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.
3. Menurut ukuran atau luas luka bakar
Dengan menggunakan metode rules of nine untuk menentukan presentase luas permukaan tubuh yang mengalami cedera luka bakar.
³ Kepala : 9%
³ Extremitas atas kanan : 9%
³ Extremitas atas kiri : 9%
³ Torso (dada sampai perut dan punggung
sampai pinggang) : 36%
³ Perineum : 1%
³ Extremitas bawah kanan : 18%
³ Extremitas bawah kiri : 18%
Total : 100%
Berikut ini diagram Lund and Browder, metode yang digunakan untuk menghitung LPT luka bakar sesuai dengan golongan usia.
| | Lahir | 1 tahun | 5 tahun | 10 tahun | 15 tahun | Dewasa |
| A. Setengah kepala | 9½ % | 8½ % | 6½ % | 5½ % | 4½ % | 3½ % |
| B. Setengah paha | 2¾ % | 3¼ % | 4% | 4¼ % | 4½ % | 4¾ % |
| C. Setengah tungkai bawah | 2½ % | 2½ % | 2¾ % | 3% | 3¼ % | 3½ % |
D. Komplikasi Lanjut Luka Bakar
1. Hipertrofi Jaringan Parut
Hipertrofi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi masih bisa diatasi dengan tindakan tertentu terbentuknya hipertrofi jaringan parut pada pasien luka bakar dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain :
a. Kedalaman luka bakar
b. Sifat kulit
c. Usia pasien
d. Lamanya waktu penutupan kulit
e. Penanduran kulit.
2. Kontraktur
Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan.
Beberapa tindakan yang dapat mencegah atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah :
³ Pemberian posisi yang baik dan benar sejak awal.
³ Ambulasi yang dilakukan 2-3 kali/hari sesegera mungkin (perhatikan jika ada fraktur) pada pasien yang terpasang berbagai alat invasif (misalnya, IV, NGT, monitor EKG, dll) perlu dipersiapkan dan dibantu (ambulasil pasif).
³ Pressure grament adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan timbulnya hipertrosi scar, dimana penggunaan presure grament ini dapat menghambat mobilitas dan mendukung terjadinya kontraktur.
E. Penatalaksanaan
1. Pentalaksanaan luka bakar
Faktor-faktor yang mendukung penyembuhan luka bakar yaitu :
§ Sikap mental yang positif
§ Kesehatan menyeluruh yang baik
§ Keseimbangan istirahat dan latihan
§ Pengetahuan perawat dan pasien
§ Usia (muda)
§ Kontrol nyeri
§ Penatalaksanaan luka yang tepat
§ Nutrisi yang adekuat
§ Tidak ada inkontenensia
§ Kontrol infeksi
§ Balutan yang sesuai
§ Jaringan parut post luka bakar gatal dengan baik.
Faktor-faktor yang menghambat penyembuhan luka bakar
§ Faktor psikologi takut, stress
§ Kesehatan secara umum tidak baik
§ Kurang mobilisasi
§ Kondisi langsung
§ Usia (tua)
§ Penanganan luka kurang tepat
§ Obat-obat tertentu seperti oksitoksik steroid
§ Sirkulasi kurang baik
§ Pemakaian alkohol dan rokok yang berlebihan
§ Nutrisi kurang baik
§ Hygiene kurang baik
2. Rumus pemberian terapi cairan menurut formula Parland
Cairan Ringer Lactat (RL) 4 ml/kg BB% LB pada 24 jam pertama
Keterangan :
Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan
Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan
Pada 8 jam III diberikan sisanya.
Contoh :
BB pasien 50 kg, luka bakar : 40% maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 800 ml diberikan dengan pembagian :
1. 8 jam I diberikan 4000 ml
2. 8 jam II diberikan 2000 ml
3. 8 jam III diberikan 2000 ml
Gambaran skematis pemberiannya adalah :
24.00 16.00 08.00
4000 2000 2000
Pukul 08.00
3. Penatalaksanaan pemberian cairan 24 jam pertama
§ Timbang BB pasien, perkirakan luas luka bakar dan mulai pasang infus.
§ Hitung cairan menggunakan 2 ml/kg BB/% luka bakar.
§ Pantau haluaran urine, bila urine 30 cc/jam kurangi kecepatan cairan sampai 10-20% lalu tunggu 1 jam. Bila urine tidak sampai 30 cc/jam tingkatkan kecepatan cairan sampai 10-20% lalu tunggu 1 jam. Bila setelah 1 jam haluaran urine mencapai 30 cc/jam tingkatkan lagi kecepatan cairan 10-20% lalu tunggu lagi selama 1 jam. Bila setelah itu haluaran urine telah menetap tambahkan koloid 5% ke dalam cairan dan tunggu 1 jam lagi bila haluaran urine tetap rendah dan frekuensi 6 ml/kg BB/%/24 jam maka pasang kateter Swan glans dan tangani sesuai parameter tindakan. Bila tidak, kembali pada tindakan awal bila haluaran urine tidak sampai 30 cc/jam.
ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
Waktu dan tempat : tanyakan pukul berapa terjadi luka bakar, di rumah atau di tempat kerja, faktor predisposisi, sumber panas/agen, lamanya dan temperatur agen.
Tanyakan pula situasi saat kejadian seperti ruangan dalam keadaan terbuka atau tertutup, gambaran rinci kejadian luka bakar, karena kecelakaan/kelalaian atau kejadian yang disengaja, penyebab diri sendiri atau orang lain atau adanya pengaruh penggunaan obat atau alkohol.
2. Data Subyektif
³ Usia korban
³ Riwayat kesehatan
§ Penyakit yang pernah diderita.
§ Imunisasi yang pernah didapat.
³ Apakah ada cedera yang bersamaan dengan luka bakar
³ Nyeri pada daerah luka
3. Data Obyektif
§ Prosentase luas permukaan tubuh yang terbakar.
§ Kedalaman luka bakar
§ Letak anatomis luka bakar
§ Kulit tampak kemerahan, gelembung, edema
§ Suhu tubuh bervariasi
§ Takikardia.
4. Laboratorium
| Pemeriksaan Laboratorium | Nilai Normal | Perubahan Luka Bakar | Penyebab |
| Pemeriksaan Serum Hemoglobin Hematokrit Nitrogen urea Glukosa Elektrolit Natrium Kalium Klorida Analisa Gas Darah PO2 PCO2 PH Karboskihemaglobin Protein total Albumin | 12-15 g/dl (P) 14-16 g/dl (L) 37-45% (P) 45-50% (L) 5-15 mg/dl 60-100 mg/dl 136-145 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L 96-106 mEq/L 80-100 mm/Hg 32-45 mm/Hg 7,34-7,45 0 6,0-8,0 g/dl 3,5-50 g/dl | Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Rendah Meningkat Rendah Rendah | Kehilangan volume cairan Kehilangan volume cairan Kehilangan volume cairan Respon stress Kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K Gangguan pompa Na-K kerusakan jaringan, hemolisis sel darah merah. Kehilangan volume cairan dan reabsorbsi Ci dalam urine. Asidosis metabolik Inhalasi asap rokok dan karbomonoksida. Kehilangan protein yang keluar melalui luka Kehilangan protein melalui luka dan membran vaskular karena peningkatan permeabilitas. |
Sumber : Ignatavicus O dan Bayn Marlyn, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. Penerbit WB Saunders : Philadelphia, 1991.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan elektrolit b.d rusaknya jaringan kulit akibat luka bakar.
2. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbonmonoksida, asap, panas yang mengakibatkan kerusakan paru.
3. Inefektif bersihan jalan napas b.d edema trakheal, pelepasan jalan napas dan depresi siliaris pulmonal akibat cedera inhalasi.
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar.
5. Hipotermi b.d kerusakan jaringan epitel dan fluktuasi suhu udara sekitarnya.
6. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang dan peningkatan metabolik untuk penyembuhan luka.
7. Gangguan rasa nyaman ; nyeri b.d cedera luka bakar, pengobatan dan kerusakan jaringan.
8. Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan barrier kulit.
9. Resiko tinggi kontraktur b.d immobilitas akibat nyeri, bengkak.
10. Resiko tinggi terjadi perluasan luka bakar b.d immobilisasi.
11. Kecemasan b.d penyakit dan hospitalisasi yang lama.
12. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah b.d kurang informasi.
c. Perencanaan.
Diagnosa I.
Goal : Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan tubuh selama perawatan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
Intervensi :
1. Kaji dan catat luas dan kedalaman luka bakar
2. Kaji dan catat turgor kulit.
3. Pantau dan catat TTV setiap 2 jam
4. Pantau dan catat balance cairan tiap 2 jam
5. Motivasi klien untuk banyak minum.
6. Siapkan minuman yang banyak dekat pasien
7. Dapatkan BB masiuk dan timbang BB setiap hari bila memungkinkan
8. Beri pengganti cairan IV dan dekat pasien
9. Monitor hasil elektrolit serum dan hematokrit.
Evaluasi :
Dengan resusitasi cairan yang adekuat keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam waktu 24-46 jam dengan ditandai :
§ Turgor kulit kenyal dan elastis
§ TTV dalam batas normal.
§ Tidak terjadi sianosis
§ Pasien tenang dan tidak gelisah
§ Intake-ouput seimbang (produksi urine > 30cc/menit)
§ Laboratorium dalam batas normal (HT darah normal 37-40%).
Diagnosa II.
Goal : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat
Intervensi :
1. Kaji pola pernapasan pasien tiap2-3 jam (tanda-tanda gawt napas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman napas).
2. Pantau pasien terhadap hipoksemia
3. Baringkan pasien dalam posisi Fowler bila memungkinkan.
4. Bebaskan pakaian pasien dan perhiasan yang ketat.
5. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter.
6. Pantau AGD
7. Siapkan untuk membantu intubasi ETT
Evaluasi :
1. Frekuensi napas dalam batas normal : 12-18 x/menit
2. Hasil pemeriksaan analisa gas darah dalam batas normal.
3. Tidak terjadi sianosis.
Diagnosa III.
Goal : Jalan napas bersih dan adekuat
Intervensi :
1. Pertahankan posisi jalan napas : melalui pengaturan posisi pasien yang tepat, pengisapan sekresi.
2. Pantau tanda vital terutama frekuensi pernapasan.
3. Beri O2
4. Motivasi pasien untuk mobilisasi semampu pasien.
5. Latihan batuk dan napas dalam
6. Lakukan fisioterapi dada.
7. Lakukan pengisapan lendir kalau diperlukan
8. Periksa AGD dan situasi O2.
9. Siapkan pasien untuk tindakan trakeostomi (kolaborasi dengan dokter).
Evaluasi :
Jalan napas klien efektif, bunyi napas, bersih, ditandai dengan :
1. Frekuensi napas dalam batas normal.
2. Jalan napas tetap paten dengan adanya cedera.
Diagnosa IV.
Goal : Integritas kulit utuh yang ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatal.
Intervensi :
1. Kaji kerusakan integritas kulit.
2. Hindari pembalutan yang terlalu lama.
3. Gunakan kassa steril untuk pembalutan
4. Perawatan luka secara rutin dengan cara steril.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang hasil laboratorium pemberian vitamin.
Evaluasi :
Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatal.
Diagnosa V.
Goal : Klien akan tetap normotermix dengan suhu rectal 36-370C
Intervensi :
1. Pantau dan catat suhu rectal tiap 2-3 jam
2. Lakukan perawatan luka dengan cepat dan tepat.
3. Gunakan air untuk mandi dengan air hangat.
4. Gunakan selimut penghangat/lampu penghangat.
5. Jaga agar suhu ruangan tindakan tetap hangat
6. Balance cairan (intake-output) yang cermat
Evaluasi :
Pasien tidak mengalami hipotermi yang ditandai dengan :
1. Masukan dan keluaran cairan yang seimbang.
2. Suhu tubuh pasien tidak kurang dari 36-370C
Diagnosa VI.
Goal : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan tidak terjadi penurunan berat badan
Intervensi :
1. Kaji kebiasaan makan sehari-hari/selera makan.
2. Dapatkan BB sebelum mengalami luka bakar
3. Timbang BB tiap hari kalau memungkinkan.
4. Catat masukan kalori pasien.
5. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein.
6. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.
7. Lakukan oral hygiene setiap pergantian dinas.
8. Jadwal pengobatan tidak mengganggu waktu makan.
9. Beri istirahat yang cukup sebelum makan jika pasien baru saja mengalami prosedur pengobatan sebelum makan.
10. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makan.
11. Beri dorongan pada keluarga untuk membawa makan tambahan dari rumah.
12. Kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi gizi.
13. Laksanakan program dokter, metode lain untuk memenuhi kebutuhan kalori (pemberian melalui NGT, NPT, nutrisi parenteral total) vitamin.
Evaluasi :
1. Kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi.
2. Pasien menghasbiskan makan yang diberikan sesuai program.
3. Berat badan dalam batas normal.
Diagnosa VII.
Goal : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang.
Intervensi :
1. Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka, terapi fisik saat istirahat.
2. Gunakan skala nyeri untuk mengkaji tingkat nyeri pasien.
3. Observasi TTV
4. Gunakan teknik pengalihan perhatian untuk mengalihkan nyeri.
5. Berikan obat analgetik sebelum melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan.
6. Jelaskan semua prosedur pada pasien.
7. Ajak pasien berkomunikasi saat memberi perawatan luka atau prosedur lainnya.
8. Kaji kebutuhan akan obat nyeri.
9. Ciptakan lingkungan yang nyaman
10. Beri posisi tidur pasien yang nyaman sesuai keadaan pasien.
Evaluasi :
1. Tingkat nyeri akan menurun sejalan dengan penyembuhan luka (skala nyeri menurun).
2. Ekspresi wajah dan posisi tubuh rileks.
3. Tanda vital (pernapasan dan nadi) dalam batas normal.
Diagnosa VIII.
Goal : Tidak ada tanda infeksi, suhu tubuh dalam batas normal.
Intervensi :
1. Terapkan semua teknik aseptik pada semua askep keperawatan pasien (cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, ganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda).
2. Monitor atau kaji tanda-tanda klinis infeksi
3. Monitor perubahan warna pada luka, bau, proses penyembuhan yang lama perubahan tanda vital.
4. Monitor tanda-tanda sepsis (takikardia, tensi menurun, demam, sesak, bising usus, perdarahan, bau dari luka).
5. Observasi TTV terutama suhu rektal.
6. Jaga agar kulit tetap kering dan bersih.
7. Sebelum mengoles krim topikal bersihkan dan bilas luka terlebih dahulu.
8. Pertahankan lingkungan yang bersih :
§ Tempatkan pasien pada daerah yang tidak banyak orang
§ Jangan pergunakan rawat luka yang telah digunakan untuk pasien lama tanpa disterilkan terlebih dahulu.
§ Gunakan masker, sarung tangan steril-scort, penutup kepala saat merawat pasien.
§ Bersihkan ruangan pasien setiap hari.
9. Pertahankan personal hygiene pasien.
10. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian ATS, antibiotik, laboratorium.
Evaluasi :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
2. Suhu tubuh dalam keadaan normal.
3. Luka bersih dan kering
4. Hasil laboratorium dalam batas normal.
Diagnosa IX.
Goal : Tidak terjadi kontraktur
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan mobilisasi pada area luka bakar yang mempunyai kecenderungan untuk terjadi kontraktur.
2. Perhatikan posisi tubuh yang benar saat pasien istirahat (extremitas bawah tetap ekstensi, extremitas atas agak fleksi).
3. Latihan ROM tiap hari kurang lebih 5 menit setiap 2-4 jam
4. Konsultasi fisioterapi.
Evaluasi :
1. Pasien mobilisasi secara bertahap.
2. Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Diagnosa X.
Goal : Tidak terjadi perluasan luka bakar
Intervensi :
1. Cegah cedera tekan dengan memberi bantalan pada bagian yang menonjol.
2. Lepaskan pakaian atau perhiasan yang mengganggu atau ketat.
3. Tinggikan extremitas untuk menghindari edema.
4. Observasi extremitas atau kulit terhadap penurunan aliran darah.
5. Kaji tingkat nyeri saat melakukan ROM aktif.
Evaluasi :
1. Warna kulit tidak pucat dan kehitaman
2. Extremitas tidak edema.
Diagnosa XI.
Goal : Kecemasan berkurang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarga.
2. Jalin hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga.
3. Dampingi pasien dan keluarga saat dibutuhkan]
4. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan.
5. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan.
6. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk konsultasi dengan dokter.
7. Beri masukan dari orang lain.
Evaluasi :
1. Kecemasan berkurang
2. Pasien dan keluarga dapat bekerja sama
3. Tidak gelisah, bisa istirahat
4. Anak tidak rewel.
Diagnosa XII.
Goal : Pengetahuan pasien bertambah
Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang perawatan luka bakar.
2. Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
3. Libatkan keluarga dan pasien dalam perawatan.
4. Jelaskan pada keluarga dan pasien cara merawat luka bakar yang benar.
5. Anjurkan pada keluarga dan pasien untuk kembali ke dokter/RS bila ada tanda-tanda infeksi.
Evaluasi :
1. Pasien dan keluarga dapat menjelaskan/mengungkapkan tentang perawatan luka dirumah.
2. Pasien dan keluarga dapat merawat luka sendiri selama beberapa hari sebelum keluar dari rumah sakit atau pulang.
DAFTAR PUSTAKA
Effendi, Christantie, S.Kp, “Perawatan Pasien Luka Bakar”, Editor, Yasmin Asih-Jakarta : EGC, 1999.
Smeltzer C. Suzanne and Bare G. Brande, Brunner and Suddarth’s, “Keperawatan Medikal Bedah”, Ed 8, Vol 3. jakarta : EGC, 2001.
Marlyn E. Doenges, dkk, “Rencana Asuhan Keperawatan”, Edisi 3 Jakarta, EGC, 1999.
